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Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach §§ 67, 68 SGB XII

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen. Wenn Sie sich einmalig registieren, können Sie das Bürgerkonto für die Online-Dienste aller Behörden nutzen.

 

Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos vorbefüllt und mit Ihren Eingaben direkt an den Bezirk Oberfranken übermittelt.

Sie möchten das Formular online ausfüllen, ohne sich am Bürgerkonto anzumelden?

In diesem Fall müssen Sie das Formular nach dem Ausfüllen ausdrucken, unterschreiben und anschließend per Post an den Bezirk Oberfranken verschicken. 

 

Die eingegebenen Daten werden nicht an den Bezirk Oberfranken übertragen. 

Sie erhalten nach dem Absenden die befüllte PDF-Datei zum ausdrucken.

Sie möchten das Formular sofort ausdrucken und per Hand ausfüllen? Dann können Sie hier die Druckversion (PDF-Dokument) herunterladen und per Post an den Bezirk Oberfranken verschicken.

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Ihre persönlichen Daten

Enthält das Vertrauensnivau auf dessen Grundlage die Authentifizierung stattgefunden hat.
Mögliche Ausprägungen:

  • STORK-QAA-Level-1: Authentifizierung mittels Benutzername / Passwort
  • STORK-QAA-Level-3: Authentifizierung mittels Zertifikat (ELSTER)
  • STORK-QAA-Level-4: Authentifizierung mittels Personalausweis oder eID
Quelle der Identitätsprüfung

\\n\\n

(Mögliche Werte sind: eIDAS, eID, Smart-eID, Authega, Elster, Benutzername oder FINK)

\\n\\n

Dient einer näheren Differenzierung über das Vertrauensniveau hinaus, um zu Ermitteln welcher konkrete Service die Identitätsprüfung durchgeführt hat.

Antrag auf Hilfe nach §§ 67, 68 SGB XII

Persönliche Angaben der nachfragenden Person

Bitte fügen Sie diesem Antrag eine Passkopie und ggf. eine Kopie des elektronischen Aufenthaltstitels bei.

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Angaben zum / zur Betreuer / in

Angaben zum Einkommen

Bitte fügen Sie diesem Antrag einen Nachweis Ihres Lohns / Gehalts bei.

Bitte fügen Sie diesem Antrag einen Nachweis Ihrer Erwerbsminderungsrente bei.

z.B. Waisenrente, Unfallrente

Bitte fügen Sie diesem Antrag einen Nachweis Ihrer sonstigen Rente bei.

Bitte fügen Sie diesem Antrag einen Nachweis Ihres Krankengeldes bei.

Bitte fügen Sie diesem Antrag den aktuellen Bescheid Ihres Bürgergeldes bei.

Bitte fügen Sie diesem Antrag den Nachweis des Arbeitslosengeldes I bei.

Bitte fügen Sie diesem Antrag den Nachweis des Überbrückungsgeldes bei.

Bitte fügen Sie diesem Antrag aktuellen Bescheid der Hilfe zum Lebensunterhalt bei.

Bitte fügen Sie diesem Antrag einen aktuellen Nachweis Ihres sonstigen Einkommens bei.

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Angaben zum Vermögen

Bitte fügen Sie diesem Antrag Nachweise Ihres Bankguthabens bei.

Bitte fügen Sie diesem Antrag Nachweise Ihres sonstigen Vermögens bei.

Bitte fügen Sie diesem Antrag Nachweise Ihres Haus- oder Grundbesitzes bei.

Angaben zu Zahlungsverpflichtungen

Bitte fügen Sie diesem Antrag einen Nachweis Ihrer Unterhaltsverpflichtung bei.

Bitte fügen Sie diesem Antrag einen Nachweis Ihrer Schuldverpflichtungen bei.

Angaben zur Krankenversicherung

Bitte fügen Sie jeweilige Nachweise bei.

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Persönliche Angaben des Ehepartners

Persönliche Angaben des Kindes / der Kinder

Persönliche Angaben der Eltern

Vater

Mutter

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Angaben zur beruflichen Situation

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Angaben zum Aufenthalt vor der Aufnahme

Bitte möglichst exakt und weit zurückgehend angeben!

Zeitraum

Anschrift

Zeitraum

Anschrift

Zeitraum

Anschrift

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Kurze Begründung der Notwendigkeit der (teil-)stationären Hilfe nach §§ 67, 68 SGB XII

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Angaben zur Einrichtung / zum Träger

Hinweise gemäß Art. 13, 14 EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)

Verantwortlicher i. S.d. DSGVO:

Bezirk Oberfranken

Cottenbacher Straße 23

95445 Bayreuth

Telefon: 0921 7846-0

E-Mail: datenschutz@bezirk-oberfranken.de

 

Die von Ihnen gem. § 67a SGB X erhobenen Daten sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Gewährung der beantragten Leistung vorliegen (§ 60 Abs. 1 SGB I). Bei fehlender Mitwirkung kann ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden (§ 66 SGB I). Die Datenverarbeitung und -nutzung erfolgt nach den Vorschriften der §§ 67 ff. SGB X i.V.m. Art. 6 Abs. 1 UAbs. 1 Buchst. a), c) und e), Abs. 2 und 3, Art. 9 Abs. 2 Buchst. a) DSGVO. Ihre Daten können vom Bezirk Oberfranken im Rahmen seiner Aufgabenerfüllung gem. §§ 67d ff SGB X an Dritte übermittelt werden, z.B. an andere Sozialleistungsträger i. S.d. § 35 SGB I, Gerichte, Strafverfolgungsbehörden, Haftpflichtversicherungen sowie entsprechende Stellen in anderen EU-Ländern. Die Daten werden auch für statistische Zwecke verwendet (§§ 121 ff. SGB XII). Ihre Daten werden nach der Erhebung so lange gespeichert, wie dies unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben (Art. 17 DSGVO, § 84 SGB X) für die Abwicklung der Leistungsansprüche sowie möglicher Erstattungs- und Regressansprüche erforderlich ist.

 

Nach der Datenschutz-Grundverordnung stehen Ihnen folgende Rechte zu: Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO, § 83 SGB X). Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen das Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO, § 84 SGB X). Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen (Art. 17, 18 und 21 DSGVO, § 84 SGB X). Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben oder ein Vertrag zur Datenverarbeitung besteht und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, stehen Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO). Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft der Bezirk Oberfranken, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind. Die Datenschutzbeauftragte des Bezirks Oberfranken erreichen Sie unter folgender Telefonnummer: 0921 7846-3400 oder über folgende E-Mail-Adresse: datenschutz@bezirk-oberfranken.de Weiterhin besteht ein Beschwerderecht beim Bayerischen Landesbeauftragten für den Datenschutz, Postfach 22 12 19, 80502 München (E-Mail: poststelle@datenschutz-bayern.de)

Wichtiger Hinweis!

Nachdem Sie dieses Formular abgesendet haben, steht Ihnen die mit Ihren angegebenen Daten befüllte PDF-Datei zum Download zur Verfügung.

Sollte die Datei nicht automatisch geöffnet werden, prüfen Sie bitte Ihren Downloads-Ordner.

 

Wie geht es jetzt weiter?

 

1. Drücken Sie den Button "senden"

2. Drucken Sie die bereitgestellte PDF aus.

3. Das Formular muss nun unterschrieben werden.

4. Senden Sie das unterschriebene Formular und

evtl. ergänzende Unterlagen per Post an:

 

Bezirk Oberfranken - Sozialverwaltung

Cottenbacher Straße 23

95445 Bayreuth

 

Bitte beachten Sie, dass erst nach Eingang des unterschriebenen Antrags die Bearbeitung erfolgt. Unterlagen, die Sie per Post nachreichen, können die Bearbeitungsdauer möglicherweise verzögern.

Sofern weitere Angaben oder Unterlagen erforderlich sind, werden wir uns bei Ihnen melden. Bei Rückfragen können Sie sich gerne unter der Telefonnummer: 0921 7846-0, per Fax: 0921 7846-90 oder per Email: poststelle@bezirk-oberfranken.de an uns wenden.

Bezirk Oberfranken | Cottenbacher Str. 23 | 95445 Bayreuth

www.bezirk-oberfranken.de

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