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Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach §§ 67, 68 SGB XII

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Ihre persönlichen Daten aus der BayernID

Antrag erfolgt als*

Privatperson

Organisation

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Anrede

Titel / Akademischer Grad

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Nachname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Adresse*

Postleitzahl*

Ort*

E-Mail*

Vertrauensniveau

Authentifizierungs Level

Identitätsprüfer

Antragsdatum

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Antrag auf Hilfe nach §§ 67, 68 SGB XII

Ab*

Einrichtung*

I. Angaben zur Person:

(Bitte jeweilige Nachweise in Kopie beifügen)

Anrede*

Freie Eingabe:

Vorname/n*

Name*

Geburtsdatum*

Geburtsort / Kreis

Staatsangehörigkeit (Bei Ausländern Passkopie und Nachweis des Aufenthaltsstatus / Freizügigkeitsbescheinigung beifügen)*

Bei Ausländern Passkopie und Nachweis des Aufenthaltsstatus/Freizügigkeitsbescheinigung beifügen

Upload Passkopie / elektronischer Aufenthaltstitel

Die Unterlagen werden nachgereicht

Familienstand*

Wurde ein Schwerbehindertenausweis beantragt?*

ja

nein

ja, beantragt

nein, nicht beantragt

Grad der Behinderung

Zuletzt polizeilich gemeldet in*

Gesetzlicher Betreuer?*

ja

nein

Angaben zum / zur Betreuer / in

Vorname

Nachname

Adresse

PLZ

Wohnort

Telefonnummer

VI. Familienverhältnisse:

Ehe-/Lebenspartner(in):

Vorname

Nachname

Geburtsname

Geburtsdatum

Adresse

PLZ

Wohnort

Persönliche Angaben des Kindes / der Kinder

Kinder:

Vorname

Nachname

Geburtsname

Geburtsdatum

Adresse

PLZ

Wohnort

Eltern:

Vorname

Nachname

Adresse

PLZ

Wohnort

VII. Berufliche Situation:

Erlernter Beruf

Ausgeübte Tätigkeiten

von

bis

als

VIII. Aufenthaltsverhältnisse vor der Aufnahme:

Bitte möglichst exakt und weit zurückgehend angeben!

Zeitraum

von*

bis*

Anschrift

Straße*

PLZ

Ort*

Unterkunftsart*

Bemerkungen*

Zeitraum

von

bis

Anschrift

Straße

PLZ

Ort

Unterkunftsart

Bemerkungen

Zeitraum

von

bis

Anschrift

Straße

PLZ

Ort

Unterkunftsart

Bemerkungen

Kurze Begründung der Notwendigkeit der (teil-)stationären Hilfe nach §§ 67, 68 SGB XII

Begründung*

Eine Inanspruchnahme der Eltern/Kinder auf Unterhalt würde den Erfolg der Hilfe gefährden

ja

nein

weil

Angaben zur Einrichtung / zum Träger

Mitarbeiter Einrichtung / Träger

Telefon

Datum

Unterschrift des Trägers / der Einrichtung für den gestellten Antrag

Die Unterlagen werden nachgereicht