Montag bis Freitag: 8:30 - 11:30 Uhr
Montag bis Donnerstag: 13:30 - 15:00 Uhr

Antrag auf Eingliederungshilfe für Kinder, Jugendliche und junge Volljährige nach dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX)

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen. Wenn Sie sich einmalig registieren, können Sie das Bürgerkonto für die Online-Dienste aller Behörden nutzen.

Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos vorbefüllt und mit Ihren Eingaben direkt an den Bezirk Oberfranken übermittelt.

Sie möchten das Formular online ausfüllen, ohne sich am Bürgerkonto anzumelden?

In diesem Fall müssen Sie das Formular nach dem Ausfüllen ausdrucken, unterschreiben und anschließend per Post an den Bezirk Oberfranken verschicken.

Die eingegebenen Daten werden nicht an den Bezirk Oberfranken übertragen.

Sie erhalten nach dem Absenden die befüllte PDF-Datei zum ausdrucken.

Sie möchten das Formular sofort ausdrucken und per Hand ausfüllen? Dann können Sie hier die Druckversion (PDF-Dokument) herunterladen und per Post an den Bezirk Oberfranken verschicken.

tfDownloadLinkDruckversion

tfDownloadLinkDruckversionAnzeigename

Ihre persönlichen Daten

Antrag erfolgt als*

Privatperson

Organisation

Firmenname*

Anrede

Titel / Akademischer Grad

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Adresse*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Vertrauensniveau

Identitätsprüfer

Authentifizierungs Level

Damit Sie dieses Formular zwischenspeichern können, um es zu einem späteren Zeitpunkt weiter auszufüllen, tragen Sie bitte nachfolgend Ihre Email-Adresse ein. Sie erhalten sodann einen Link, worüber Sie anschließend das Formular mit den gespeicherten Daten erneut aufrufen und weiter bearbeiten können. Der Link ist 60 Tage gültig.

Angaben zur Leistung

Welche Leistung wird beantragt?*

Art der sonstigen Leistung

Beginn der Leistung*

Name der Einrichtung / des Anbieters*

Anschrift*

Postleitzahl*

Ort*

Persönliche Angaben des Kindes / des Jugendlichen

Vorname*

Nachname*

Geburtsname, ggf. früherer Name

Geburtsdatum*

Geburtsland

ggf. Sterbedatum/-ort

Staatsangehörigkeit*

deutsch

andere

Bitte fügen Sie diesem Antrag eine Passkopie (EU-Bürger) bzw. einen elektonischen Aufenthaltstitel (Nicht-EU-Bürger) bei.

Upload EU- Bürger: Bitte Passkopie hochladen Nicht EU- Bürger: Bitte Kopie des elektronischen Aufenthaltstitel beifügen

Die Unterlagen werden nachgereicht

Anschrift*

Postleitzahl*

Wohnort*

Telefon

E-Mail

Ist das zu fördernde Kind ein Pflegekind?*

ja

nein

Persönliche Angaben der Pflegeeltern

Vor- und Nachname der Pflegeeltern*

Anschrift*

PLZ*

Wohnort*

Angaben zum Aufenthalt in den letzten 6 Monaten vor Hilfebeginn

Von*

Bis*

Unterkunftsart*

in der elterlichen Wohnung/ im elterlichen Haus

im Krankenhaus

Sonstiges

Um welche sonstige Unterkunft handelt es sich?

bei Übertritt aus dem Ausland

Datum des Grenzübertritts

Ort des Grenzübertritts

Sonstige Personen, mit denen das Kind / der Jugendliche in der Haushaltsgemeinschaft lebt (bei Pflegekind, Personen, die vor Aufnahme in die Pflegefamilie mit in der Haushaltsgemeinschaft leben (bei Pflegekind, Personen die vor Aufnahme in die Pflegefamilie mit in der Haushaltsgemeinschaft gelebt haben)

Vorname

Nachname

ggf. Geburtsname

Geburtsdatum/-ort

ggf. Sterbedatum/ -ort

Familienstand / Verwandtschaftsverhältnis zum Kind / zum Jugendlichen

Berufstätig?

Ja

Nein

ausgeübter Beruf

Hinweise und Erklärungen

Ich / Wir erkläre(n), dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und nichts verschwiegen worden ist. Mir / Uns ist bekannt, dass wissentich falsche oder unvollständige Ansprüche gegen Drittverpflichtete (z.B. auf Unterhalt) auf den Bezirk Oberfranken übergeleitet und Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger (z.B. auf Rente, Arbeitslosengeld, Wohngeld, Krankengeld) geltend gemacht werden können.

Ich / Wir bestätige(n) ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse (auch von Haushaltsangehörigen) sowie eine vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort unverzüglich und unaufgefordert dem Bezirk Oberfranken mitzuteilen sind. Die Aufnahme jeder Arbeit, auch Gelegenheitsarbeit usw. ist vor Aufnahme der Arbeit ebenfalls sofort anzuzeigen. Den Bezirk Oberfranken ermächtige(n) ich / wir hiermit - soweit für die Leistungsgewährung erforderlich - Akten anderer Sozialleistungsträger, von denen Leistungen bezogen werden oder wurden, einzusehen, sowie beim Medizinischen Dienst Bayern (MD) dort vorliegende Unterlagen anzufordern.

Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Gewährung vorliegen (§ 60 Abs. 1 SGB I). Bei fehlender Mitwirkung kann ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden (§ 66 Abs. 1 Satz 1 SGB I).

Ich / Wir entbinde(n) behandelnde Ärzte und das letztbenandelnde Krankenhaus von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Bezirk Oberfranken, Sozialverwaltung, soweit dies für die Entscheidung über die beantragte Leistung erforderlich ist.

Die Angaben in diesem Formular können ggf. durch einen Kontenabruf beim Bundeszentralamt für Steuern gem. § 93 Abs. 8 i.V.m. § 93b Abgabenordnung überprüft werden. Hiermit erkläre ich mich einverstanden.

Soweit die Voraussetzungen für die Gewährung von Kriegsopferfürsorge erfüllt sind, wird diese hiermit beantragt und die Einwilligung nach § 54 Abs. 2 KFürsV erteilt.

Außerdem ermächtige ich den Bezirk Oberfranken

zur Prüfung eines evtl. bestehenden Rentenanspruchs beim zuständigen Rentenversicherungsträger einen Versicherungsverlauf anzufordern;

zur Prüfung eines evtl. Wohngeldanspruches einen Wohngeldantrag zu stellen;

zur Prüfung des ausländerrechtlichen Status die erforderlichen Auskünfte beim zuständigen Ausländeramt einzuholen;

zur Prüfung eines evtl. Erbanspruchs die erforderlichen Auskünfte beim zuständigen Nachlassgericht und dem zuständigen (Zentral-)Finanzamt einzuholen.

Hinweise gemäß Art. 13, 14 EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)

Verantwortlicher i. S.d. DSGVO:

Bezirk Oberfranken

Cottenbacher Straße 23

95445 Bayreuth

Telefon: 0921 7846-0

E-Mail: datenschutz@bezirk-oberfranken.de

Die von Ihnen gem. § 67a SGB X erhobenen Daten sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Gewährung der beantragten Leistung vorliegen (§ 60 Abs. 1 SGB I).

Bei fehlender Mitwirkung kann ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden (§ 66 SGB I).

Die Datenverarbeitung und -nutzung erfolgt nach den Vorschriften der §§ 67 ff. SGB X i. V. m. Art. 6 Abs. 1 c) DSGVO. Ihre Daten können vom Bezirk Oberfranken im Rahmen seiner Aufgabenerfüllung gem. §§ 67d ff SGB X an Dritte übermittelt werden, z. B. an andere Sozialleistungsträger i. S. d. § 35 SGB I, Gerichte, Strafverfolgungsbehörden, Haftpflichtversicherungen sowie entsprechende Stellen in anderen EULändern.Die Daten werden auch für statistische Zwecke verwendet (§§ 121 ff. SGB XII). Ihre Daten werden nach derErhebung so lange gespeichert, wie dies unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben gemäß § 84 SGB X fürdie Abwicklung der Leistungsansprüche sowie möglicher Erstattungs- und Regressansprüche erforderlich ist.

Nach der Datenschutz-Grundverordnung stehen Ihnen folgende Rechte zu:

Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO, § 83 SGB X).

Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen das Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO, § 84 SGB X).

Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen (Art. 17, 18 und 21 DSGVO, § 84 SGB X).

Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben oder ein Vertrag zur Datenverarbeitung besteht und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO).

Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft der Bezirk Oberfranken, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind.

Die Datenschutzbeauftragte des Bezirks Oberfranken erreichen Sie unter folgender Telefonnummer: 0921 7846-3400 oder über folgende E-Mail-Adresse: datenschutz@bezirk-oberfranken.de

Weiterhin besteht ein Beschwerderecht beim Bayerischen Landesbeauftragten für den Datenschutz, Postfach 22 12 19, 80502 München (E-Mail: poststelle@datenschutz-bayern.de).

Sofern keine Unterschrift durch den zweiten sorgeberechtigten Elternteil bzw. gesetzlichen oder gerichtlich bestellten zweiten Vertreter möglich ist, fügen Sie diesem Antrag bitte eine Einverständniserklärung dessen bei.

Upload Nachweis Einverständniserklärung sorgeberechtigter Elternteil

Die Unterlagen werden nachgereicht

Wichtiger Hinweis!

Nachdem Sie dieses Formular abgesendet haben, steht Ihnen die mit Ihren angegebenen Daten befüllte PDF-Datei zum Download zur Verfügung.

Sollte die Datei nicht automatisch geöffnet werden, prüfen Sie bitte Ihren Downloads-Ordner.

Wie geht es jetzt weiter?

1. Drücken Sie den Button "senden"

2. Drucken Sie die bereitgestellte PDF aus.

3. Das Formular muss nun unterschrieben werden.

4. Senden Sie das unterschriebene Formular und

evtl. ergänzende Unterlagen per Post an:

Bezirk Oberfranken - Sozialverwaltung

Cottenbacher Straße 23

95445 Bayreuth

Bitte beachten Sie, dass erst nach Eingang des unterschriebenen Antrags die Bearbeitung erfolgt. Unterlagen, die Sie per Post nachreichen, können die Bearbeitungsdauer möglicherweise verzögern.

Sofern weitere Angaben oder Unterlagen erforderlich sind, werden wir uns bei Ihnen melden. Bei Rückfragen können Sie sich gerne unter der Telefonnummer 0921 7846-0, per Fax: 0921 7846-90 oder per Email: poststelle@bezirk-oberfranken.de an uns wenden.