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Antrag auf Gewährung von Sozialleistungen nach dem SGB IX, SGB XII, BVG

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Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos vorbefüllt und mit Ihren Eingaben direkt an den Bezirk Oberfranken übermittelt.

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In diesem Fall müssen Sie das Formular nach dem Ausfüllen ausdrucken, unterschreiben und anschließend per Post an den Bezirk Oberfranken verschicken.

Die eingegebenen Daten werden nicht an den Bezirk Oberfranken übertragen.

Sie erhalten nach dem Absenden die befüllte PDF-Datei zum ausdrucken.

Sie möchten das Formular sofort ausdrucken und per Hand ausfüllen? Dann können Sie hier die Druckversion (PDF-Dokument) herunterladen und per Post an den Bezirk Oberfranken verschicken.

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Angaben zu den Angehörigen (Kinder, Eltern)

(auch die Personen angeben, die bereits verstorben sind)

Angehöriger 1

Vorname

Nachname

ggf. Geburtsname

Geburtsdatum

Geburtsort

ggf. Sterbedatum

ggf. Sterbeort

Verwandtschaftsverhältnis zur nachfragenden Person

mit der nachfragenden Person in Haushaltsgemeinschaft lebend

ja

nein

Anschrift

PLZ

Wohnort

Beruf / derzeitige Tätigkeit

Selbstständig

ja

nein

Arbeitgeber

Einkommen (Summe der Einkünfte lt. Einkommenssteuerbescheid)

unter 100.000,00 €

über 100.000,00 €

nicht bekannt

Angaben zu früheren Ehegatten / Lebenspartner

Soweit die Ehe / Lebenspartnerschaft mit dem bereits angegebenen Ehegatten / Lebenspartner geschieden, aufgehoben oder für nichtig erklärt wurde bzw. die Ehegatten / Lebenspartner getrennt leben.

Bitte fügen Sie diesem Antrag die Regelung über Unterhalt / Sorgerecht bei.

Upload Regelung über Unterhalt / Sorgerecht

Die Unterlagen werden nachgereicht

Urteil des Land- / Familiengerichts in

vom

Aktenzeichen

weitere Ehegatten / Lebenspartner der nachfragenden Person

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geburtsort

ggf. Sterbedatum

ggf. Sterbeort

Anschrift

PLZ

Wohnort

Angaben zu den Aufenthalts- und Erwerbszeiten im Ausland

Wohnort im Ausland

von

bis

Erwerbstätigkeit im Ausland

von

bis

Angaben zu den Einkommensverhältnissen

Person, für die Hilfe beantragt wird

Einkommensart(alle Einkünfte sind anzugeben und zu belegen)

Arbeitgeber bzw. zahlende Stellen (z.B. Krankenkasse, Rententräger, Akten- bzw. Rentenzeichen)

monatliches Nettoeinkommen

Falls kein Einkommen, wovon wurde zuletzt der Lebensunterhalt bestritten?

Ehegatte / Lebenspartner

Einkommensart (alle Einkünfte sind anzugeben und zu belegen)

Arbeitgeber bzw. zahlende Stellen (z.B. Krankenkasse, Rententräger, Akten- bzw. Rentenzeichen)

monatliches Nettoeinkommen

Besteht ein Anspruch auf Grundrentenzuschlag?

ja

nein

Bitte fügen Sie diesem Antrag eine Kopie des Rentenbescheides bei.

Upload Rentenbescheid

Die Unterlagen werden nachgereicht

Vom Einkommen absetzbare Beiträge und Belastungen

Vor- und Nachname der Person (Einkommensbezieher)

Bezeichnung der Ausgabe

Betrag monatlich

Bitte fügen Sie diesem Antrag entsprechende Nachweise bei

Upload Nachweis

Die Unterlagen werden nachgereicht

Angaben zur Bankverbindung

Kontoinhaber/in

Geldinstitut

BIC

IBAN

Sonstige ergänzende Angaben

Erklärungen des (der) Antragsteller(in) und des (der) Ehegatten(in)/Lebenspartner(in)

Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und ich nichts verschwiegen habe. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Sozialleistungen zurückzahlen muss.

Mir ist bekannt, dass meine Ansprüche gegen Drittverpflichtete (z. B. auf Unterhalt) auf den Bezirk Oberfranken übergeleitet und Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger (z. B. auf Rente, Arbeitslosengeld, Wohngeld, Krankengeld) geltend gemacht werden können. Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse (auch von Haushaltsangehörigen) sowie eine vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort (insbesondere Auslandsaufenthalte) unverzüglich und unaufgefordert dem Bezirk Oberfranken mitzuteilen habe.

Die Aufnahme jeder Arbeit, auch Gelegenheitsarbeit usw. werde ich vor Aufnahme der Arbeit ebenfalls sofort anzeigen.

Ich bin damit einverstanden, dass zur Prüfung des Antrages auf Gewährung von Leistungen nach dem
Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) und Zwölftes Buch (SGB XII), bzw. Bundesversorgungsgesetz (BVG) die hierfür relevanten (Antrags-) Unterlagen dem Träger der Hilfe weitergeleitet werden dürfen.⁴

Zur Durchführung einer Teilhabeplankonferenz erteile ich die Einwilligung, dass im Rahmen der Teilhabe-
plankonferenz Sozialdaten verarbeitet werden, deren Erforderlichkeit für die Erstellung des Teilhabeplans
zum Zeitpunkt der Durchführung der Teilhabeplankonferenz nicht abschließend bewertet werden kann (§23 SGB IX).⁴

Im Falle meiner Heimunterbringung / Unterebringung in einer besonderen Wohnform bin ich damit einverstanden, dass mir die Heimverwaltung / der Träger der besonderen Wohnform in allen Fragen der Leistungsgewährung behilflich ist. Insofern kann sich der Bezirk Oberfranken auch direkt mit der Heimverwaltung / dem Träger der besonderen Wohnform in Verbindung setzen, um Daten von mir erheben zu lassen (z.B. Höhe des Verwahrgeldes).⁴

Meine Angaben können ggf. durch einen Kontoabruf beim Bundeszentralamt für Steuern gem. § 93 Abs. 8 i.V.m. § 93b Abgabenordnung überprüft werden.

Hinweise

Werden Kontoauszüge vorgelegt, dürfen bei Ausgaben (nicht jedoch bei Einnahmen) Verwendungszweck und Empfänger / in einer Überweisung (nicht aber deren Höhe) geschwärzt werden, wenn es sich um besondere Kategorien personenbezogener Daten (Art. 9 Abs. 1 Datenschutz-Grundverordnung) handelt. Dies sind Angaben über die rassische und ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse oder weltanschauliche Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, ferner genetische Daten, biometrische Daten zur eindeutigen Identifizierung einer natürlichen Person, Gesundheitsdaten sowie Daten zum Sexualleben oder zur sexuellen Orientierung einer natürlichen Person.

Bitte beachten Sie, dass Sozialhilfe nicht für Zeiträume vor Kenntnis von der Notlage erbracht wird.

⁴Die jeweilige Einwilligung kann jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Gleichzeitig wird darauf hingewiesen, dass die Verweigerung oder der Widerruf der Einwilligung zur Folge haben kann, dass die beantragten oder bereits bewilligten Sozialleistungen wegen fehlender Mitwirkung versagt oder entzogen werden können (§ 60 Abs. 1 Satz 1 SGB I, § 66 Abs. 1 Satz 1 SGB I).

Hinweise gemäß Art. 13, 14 EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)

Verantwortlicher i. S.d. DSGVO:

Bezirk Oberfranken

Cottenbacher Straße 23

95445 Bayreuth

Telefon: 0921 7846-0

E-Mail: datenschutz@bezirk-oberfranken.de

Die von Ihnen gem. § 67a SGB X erhobenen Daten sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Gewährung der beantragten Leistung vorliegen (§ 60 Abs. 1 SGB I).

Bei fehlender Mitwirkung kann ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden (§ 66 SGB I). Die Datenverarbeitung und -nutzung erfolgt nach den Vorschriften der §§ 67 ff. SGB X i.V.m. Art. 6 Abs. 1 UAbs. 1 Buchst. a), c) und e), Abs. 2 und 3, Art. 9 Abs. 2 Buchst. a) DSGVO. Ihre Daten können vom Bezirk Oberfranken im Rahmen seiner Aufgabenerfüllung gem. §§ 67d ff SGB X an Dritte übermittelt werden, z.B. an andere Sozialleistungsträger i. S.d. § 35 SGB I, Gerichte, Strafverfolgungsbehörden, Haftpflichtversicherungen sowie entsprechende Stellen in anderen EU-Ländern. Die Daten werden auch für statistische Zwecke verwendet (§§ 121 ff. SGB XII).

Ihre Daten werden nach der Erhebung so lange gespeichert, wie dies unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben (Art. 17 DSGVO, § 84 SGB X) für die Abwicklung der Leistungsansprüche sowie möglicher Erstattungs- und Regressansprüche erforderlich ist.

Nach der Datenschutz-Grundverordnung stehen Ihnen folgende Rechte zu: Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO, § 83 SGB X).

Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen das Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO, § 84 SGB X). Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen (Art. 17, 18 und 21 DSGVO, § 84 SGB X). Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben oder ein Vertrag zur Datenverarbeitung besteht und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, stehen Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO). Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft der Bezirk Oberfranken, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind.

Die Datenschutzbeauftragte des Bezirks Oberfranken erreichen Sie unter folgender Telefonnummer: 0921 7846-3400 oder über folgende E-Mail-Adresse: datenschutz@bezirk-oberfranken.de Weiterhin besteht ein Beschwerderecht beim Bayerischen Landesbeauftragten für den Datenschutz, Postfach 22 12 19, 80502 München (E-Mail: poststelle@datenschutz-bayern.de)

Wichtiger Hinweis!

Nachdem Sie dieses Formular abgesendet haben, steht Ihnen die mit Ihren angegebenen Daten befüllte PDF-Datei zum Download zur Verfügung.

Sollte die Datei nicht automatisch geöffnet werden, prüfen Sie bitte Ihren Downloads-Ordner.

Wie geht es jetzt weiter?

1. Drücken Sie den Button "senden"

2. Drucken Sie die bereitgestellte PDF aus.

3. Das Formular muss nun unterschrieben werden.

4. Senden Sie das unterschriebene Formular und

evtl. ergänzende Unterlagen per Post an:

Bezirk Oberfranken - Sozialverwaltung

Cottenbacher Straße 23

95445 Bayreuth

Bitte beachten Sie, dass erst nach Eingang des unterschriebenen Antrags die Bearbeitung erfolgt. Unterlagen, die Sie per Post nachreichen, können die Bearbeitungsdauer möglicherweise verzögern.

Sofern weitere Angaben oder Unterlagen erforderlich sind, werden wir uns bei Ihnen melden. Bei Rückfragen können Sie sich gerne unter der Telefonnummer: 0921 7846-0, per Fax: 0921 7846-90 oder per Email: poststelle@bezirk-oberfranken.de an uns wenden.