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Antrag auf Weitergewährung von Hilfe zum Lebensunterhalt / Grundsicherung, Aktualisierung bisheriger Daten

Anmeldung mit BayernID

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Ihre persönlichen Daten aus der BayernID

Antrag erfolgt als*

Privatperson

Organisation

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Anrede

Titel / Akademischer Grad

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Adresse*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Vertrauensniveau

Identitätsprüfer

Authentifizierungs Level

Damit Sie dieses Formular zwischenspeichern können, um es zu einem späteren Zeitpunkt weiter auszufüllen, tragen Sie bitte nachfolgend Ihre Email-Adresse ein. Sie erhalten sodann einen Link, worüber Sie anschließend das Formular mit den gespeicherten Daten erneut aufrufen und weiter bearbeiten können. Der Link ist 60 Tage gültig.

Zur sachgerechten Entscheidung über Ihren Antrag werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig und vollständig auszufüllen und die Angaben mit geeigneten Unterlagen zu belegen.¹

Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der antragstellenden Person oder ihrer gesetzlichen Vertretung / Betreuung auf der letzten Seite zu bestätigen (nicht bei Authentifizierung mit der Bayern ID). Bitte beachten Sie auch den datenschutzrechtlichen Hinweis am Ende des auszufüllenden Formulars.

Aktenzeichen beim Bezirk Oberfranken

Aktualisierung / Weitergewährung von*

Grundsicherungsleistungen

Hilfe zum Lebensunterhalt

Ab*

Persönliche Angaben zur nachfragenden Person

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Geburtsort

Adresse*

PLZ*

Wohnort*

Familienstand*

Sind nahe Angehörige verstorben?

Ja

Nein

Daten des Verstorbenen

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Geburtsort

Sterbedatum*

Adresse*

PLZ*

Wohnort*

Angaben zur Bankverbindung

Geldleistungen können auf dieses Konto überwiesen werden:

Kontoinhaber*

IBAN

BIC

¹Schwärzung von Angaben: siehe hierzu unsere Hinweise auf Seite 4.

Erklärungen des (der) Antragsteller(in) und des (der) Ehegatten(in)/Lebenspartner(in)

Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und ich nichts verschwiegen habe. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Sozialleistungen zurückzahlen muss.

Mir ist bekannt, dass meine Ansprüche gegen Drittverpflichtete (z.B. auf Unterhalt) auf den Bezirk Oberfranken übergeleitet werden können. Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse (auch von Haushaltsangehörigen) sowie deine vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort (insbesondere Auslandsaufenthalte) unverzüglich und unaufgefordert dem Bezirk Oberfranken mitzuteilen habe.

Die Aufnahme jeder Arbeit, auch Gelegenheitsarbeit usw. werde ich vor Aufnahme der Arbeit ebenfalls sofort anzeigen.

Ich bin damit einverstanden, dass zur Prüfung des Antrages auf Gewährung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) und Zwölftes Buch (SGB XII), bzw. Bundesversorgungsgesetz (BVG) die hierfür relevanten (Antrags-) Unterlagen dem Träger der Hilfe weitergeleitet werden dürfen.⁴

Im Falle meiner Heimunterbringung / Unterbringung in einer besonderen Wohnform bin ich damit einverstanden, dass mir die Heimverwaltung / der Träger der besonderen Wohnform in allen Fragen der Leistungsgewährung behilflich ist. Insofern kann sich der Bezirk auch direkt mit der Heimverwaltung / dem Träger der besonderen Wohnform in Verbindung setzen, um Daten bei mir erheben zu lassen (z.B. Höhe des Verwahrgeldes).⁴

Meine Angaben können ggf. durch einen Kontoabruf beim Bundeszentralamt für Steuern gem. § 93 Abs. 8 i.V.m. § 93b Abgabenverordnung überprüft werden.

Soweit die Voraussetzungen für die Gewährung von Kriegsopferfürsorge erfüllt sind, wird diese hiermit beantragt und die Einwilligung nach § 54 Abs. 2 KFürsV erteilt.

Hinweise

Werden Kontoauszüge vorgelegt, dürfen bei Ausgaben (nicht jedoch bei Einnahmen) Verwendungszweck und Empfänger / in einer Überweisung (nicht aber deren Höhe) geschwärzt werden, wenn es sich um besondere Kategorien personenbezogener Daten (Art. 9 Abs. 1 Datenschutz-Grundverordnung) handelt. Dies sind Angaben über die rassistische und ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse oder weltanschauliche Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, ferner genetische Daten, biometrische Dayten zur eindeutigen Identifizierung einer natürlichen Person, Gesundheitsdaten sowie Daten zum Sexualleben oder zur sexuellen Orientierung einer natürlichen Person.

⁴Die jeweilige Einwilligung kann jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Gleichzeitig wird darauf hingewiesen, dass die Verweigerung oder der Widerruf der Einwilligung zur Folge haben kann, dass die beantragten oder bereits bewilligten Sozialleistungen wegen fehlender Mitwirkung versagt oder entzogen werden können (§ 60 Abs. 1 Satz 1 SGB I, § 66 Abs. 1 Satz 1 SGB I).