Montag bis Freitag: 8:30 - 11:30 Uhr
Montag bis Donnerstag: 13:30 - 15:00 Uhr

Antrag auf Leistungen der Eingliederungshilfe in Kindertageseinrichtungen

Anmeldung mit BayernID

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Ihre persönlichen Daten aus der BayernID

Antrag erfolgt als*

Privatperson

Organisation

Firmenname*

Anrede

Titel / Akademischer Grad

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Adresse*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Vertrauensniveau

Identitätsprüfer

Authentifizierungs Level

Damit Sie dieses Formular zwischenspeichern können, um es zu einem späteren Zeitpunkt weiter auszufüllen, tragen Sie bitte nachfolgend Ihre Email-Adresse ein. Sie erhalten sodann einen Link, worüber Sie anschließend das Formular mit den gespeicherten Daten erneut aufrufen und weiter bearbeiten können. Der Link ist 60 Tage gültig.

Zur sachgerechten Entscheidung über Ihren Antrag werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig und vollständig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der antragstellenden Person oder ihrer gesetzlichen Vertretung/Betreuung auf der letzten Seite zu bestätigen. Wahrheitswidrige Angaben können strafrechtliche Konsequenzen haben. Bitte beachten Sie auch den datenschutzrechtlichen Hinweis am Ende des auszufüllenden Formulars.

Angaben zur Einrichtung

Art der Einrichtung*

Krippe

Kindergarten

Hort

Name der Einrichtung*

Adresse*

PLZ*

Ort*

Träger

Datum, ab dem die Hilfe beantragt wird*

Angaben zum Kind

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Geburtsort

Staatsangehörigkeit*

deutsch

EU-Bürger

andere

Staatsangehörigkeit EU-Bürger*

andere Staatsangehörigkeit*

Bitte fügen Sie diesem Antrag als EU-Bürger eine Passkopie¹ und als Nicht-EU-Bürger eine Kopie des elektronischen Aufenthaltstitels¹ bei.

Upload EU- Bürger: Bitte Passkopie hochladen Nicht EU- Bürger: Bitte Kopie des elektronischen Aufenthaltstitel beifügen

Die Unterlagen werden nachgereicht

Anschrift*

PLZ*

Wohnort*

Seit wann wohnt das Kind am genannten Wohnort?*

¹Nicht relevante Angaben, wie Größe oder Augenfarbe, können abgedeckt oder auf der Kopie geschwärzt werden.

Angaben der leiblichen Eltern

Vater

Sorgeberechtigt*

ja

nein

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Staatsangehörigkeit

Adresse

PLZ

Wohnort

Telefonnummer (tagsüber)

Mutter

Sorgeberechtigt*

ja

nein

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Staatsangehörigkeit

Adresse

PLZ

Wohnort

Telefonnummer (tagsüber)

Angaben bei Pflegekindern

Ist das zu fördernde Kind ein Pflegekind?*

ja

nein

Vor- und Nachname der Pflegeeltern

Adresse

PLZ

Wohnort

Telefon (tagsüber)

Sind Sie für das Pflegekind sorgeberechtigt / bevollmächtigt?

ja

nein

Bitte fügen Sie diesem Antrag eine Kopie des Sorgerechtsnachweises bei.

Upload Sorgerechtsnachweis

Die Unterlagen werden nachgereicht

PLZ, Wohnort des Kindes vor Aufnahme in die Pflegefamilie

Zuständiges Jugendamt

Name des zuständigen Jugendamtes*

Ansprechpartner*

Telefon*

E-Mail*

Angaben zur Krankenversicherung des Kindes

Art der Krankenversicherung*

privat

gesetzlich

Versicherungsnehmer*

Name der Krankenversicherung*

Versichertennummer*

Anschrift*

PLZ*

Ort*

Angaben zur beantragten Hilfe

Erhöhter Gewichtungsfaktor*

ja (+1,0)

nein

Anzahl der Fachdiensteinheiten*

ja, jährlich

nein

Anzahl der Fachdiensteinheiten jährlich

Wird bereits Interdisziplinäre Förderung gewährt? oder Ist Interdisziplinäre Förderung geplant?*

ja

nein

ab/seit

Bei Kombination beider Maßnahmen

Anzahl der Behandlungseinheiten, die durch die Interdisziplinäre Frühförderstelle erbracht werden sollen*

Anzahl Fachdiensteinheiten*

Ist die Aufteilung mit der Interdisziplinären Frühförderstelle abgestimmt?*

ja

nein

Schweigepflichtsentbindung

Ich bin / Wir sind einverstanden, dass sich der Bezirk Oberfranken, soweit es die Bedarfserhebung oder Hilfeplanung betrifft, mit der Kindertageseinrichtung und ggf. der Frühförderstelle zum Austausch der notwendigen Daten in Verbindung setzt.³*

Ich/ Wir ermächtige/n den Bezirk Oberfranken die erforderlichen Angaben zum Aufenthaltsstatus bei der zuständigen Ausländerbehörde zu erfragen.³*

³Die jeweilige Einwilligung kann jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Gleichzeitig wird darauf hingewiesen, dass die Verweigerung oder der Widerruf der Einwilligung zur Folge haben kann, dass die beantragten oder bereits bewilligten Sozialleistungen wegen fehlender Mitwirkung versagt oder entzogen werden können (§ 60 Abs. 1 Satz 1 SGB I, § 66 Abs. 1 Satz 1 SGB I).

Erklärung

Ich / Wir versichere(n), dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir / uns bekannt, dass ich mich / wir uns durch wahrheitswidrige Angaben strafbar mache(n).

Ich / Wir verpflichte(n) mich / uns, sämtliche Änderungen der persönlichen Verhältnisse dem Sozialhilfeträger unverzüglich mitzuteilen.

Erforderliche Unterlagen

Diesem Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen:

Schlüssige Stellungnahme der Einrichtung mit Vorschlag zum Gewichtungsfaktor und der als notwendig erachteten Anzahl an Fachdiensteinheiten
Buchungsbeleg der Einrichtung (bei Anhebung des Gewichtungsfaktors)
Ärztliche Stellungnahme zum Vorliegen einer (drohenden) Behinderung (bei Neuantrag)

Upload der aufgeführten Unterlagen

Unterlagen werden nachgereicht